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抗癌剤投与の難しさ

抗癌剤投与に対して、医師の皆さんはどの様なイメージを持っているだろうか? 「抗癌剤なんて…怖い怖い。絶対に扱いたくないね」から 「抗癌剤?簡単さ。教科書に書いてある通りの量を患者の体表面積に合わせて投与するだけ。ロボットでもできるよ」 という方まで、色々なイメージがあると思う。 私は、どちらかと言えば後者のイメージだった。 それまで扱ったことはほとんど無かったが、いざとなれば 「教科書通りにやればできるだろう」と考えていた。 しかしその考えは、がんセンターで研修してから、かなり、かなーーーーーーり甘い考えであったとわかる。 まず、
・その治療法の根拠となる臨床試験を知らない。
・検査値や症状がどの程度だと抗癌剤が投与でき、また中止(延期)すべきか、知らない。
・どの様な副作用が起きやすく、またそれは投与後何日目くらいに出るのか、知らない。
・副作用が起きた時、どの様な状態が入院適応となるのか、そして治療はどうするのか、知らない。
・そもそも患者さんに起きている症状が、抗癌剤によるものか、他の原因によるものかの区別すらできない。
といった有様。 まあ、とにかく最初は知らない事ばかりで、その時は既に五年目医師だったが、気分は初期研修医だった。 そして、がんセンターにいると、抗癌剤を専門としない医師の治療の中に、いかに適当なものがあるかも見えるようになった。 (緩和病棟で勤務していた時は、癌専門病院でひどい扱いを受けて、傷ついて来る方もいるのでお互い様だが)

抗癌剤投与時の血管確保は誰が?

ちょっと論文風に書いてみる。

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【はじめに】
昨今、これまで医師しかできなかった医療行為を「看護師も行って良い」とされるケースが増えてきている。
そのような状況の中、癌診療の業界で最近話題になっているのは「抗癌剤投与時の血管確保は誰がするのか?」という点である。
抗癌剤は、種類によっては血管外に漏れることで重篤な後遺症を発生させる例があるため、血管ルート確保は医師が行うべき、という考えが主流であった。
しかし、医師の方が血管確保が下手、いちいち電話をして医師を呼び出して待ってないと点滴が開始できない・・・など、様々な業務上の効率の悪さも指摘され、最近では訓練を受けた看護師が、血管確保を行っている病院も増えてきている。
今回、「抗癌剤投与時の看護師による血管確保」についてtwitterを用いて意識調査を行い、その結果を報告するとともに、若干の文献的考察を加え報告する。

【目的】
「抗癌剤投与時の看護師による血管確保」の是非・問題点に対する、医療者および一般の方々の意識を調査する。

【方法】
2011/2/8 朝10時頃にtwitter上で

【拡散希望】抗癌剤投与時の抹消ライン確保は医師ではなく(訓練を受けた)看護師が行って良いのでは、と最近議論になっています。昨年の癌治療学会では「看護師が血管確保する安全性は高く、医師を待つために点滴開始時間が遅れるなどの問題が解消」と報告もあります。皆様のご意見をお聞かせ下さい。 というツイートを流し、2011/2/9 午前10時までに得られたリプライの数および内容を検討する。 同一のアカウントからの回答は、同じ内容を繰り返している場合にはカウントから除外した。
【結果】 得られた有効回答数は19件であった(母数は拡散してしまっているため測定不能)。 そのうち、看護師による血管確保に肯定的な意見13件(68%)、否定的な意見4件(21%)、条件付で肯定2件(11%)であった。 否定的な意見の理由としては、責任の所在、仕事量が増えることの負担、抗癌剤は治療の意味合いが強すぎ看護師が行うべきではない、過去に(医師が)合併症起こしたため看護師末梢確保どころかCV確保の方向性、という意見が各1件ずつ見られた。 条件付で肯定、としては責任の所在を明確にしてもらえるなら、全員ではなく「人」で…

どうする?も言えない胃瘻とポート

イメージ
口や喉の障害(神経疾患や腫瘍など)で物理的に食事が取れない方、
嚥下機能が低下し、食事摂取の意志はあるものの、食べると誤嚥し肺炎となる方、
認知症や全身衰弱が進む中で、食事摂取が十分に出来なくなる方、
全て胃瘻(もしくはポート)の対象になる。

このような処置はひと昔前なら、延命こそが至上、と考えられ、医師からの「やらないと死にます」の説明で有無を言わさず造設されていた。
しかし、今になって色々と問題となるのは、医療と人権に関する考え方が多様化し、人間の尊厳の問題や「人としての生き方」に対する価値観の違い、社会制度などが複雑にからんできているから、ということと、スウェーデンやアメリカなどに比べ、日本での胃瘻造設数が以上に高いことが判明し「日本では高齢者に対して何をしているのか!」という声が上がっているからだ。

今回は、その適応について、高齢者を中心に考えてみよう。
比較的若い方や、自分の意志をはっきり告げられる方を対象に含めると、話がややこしくなるので、ここでの「高齢者」というのは80~90歳前後、介護度5(寝たきり)、重度認知症、その他疾患などで予後も比較的短い、という方を想定。

まず、家族が
「胃瘻(またはポート)造設を強く希望する」
という場合は、あまり問題にならないことも多いので割愛。

問題は、
家族、親戚も絶対に胃瘻造ってほしくない、
本人の以前の生き方を考えても、そのような処置は希望しない、
主治医も別に造りたいとは思っていない、
というような方でも
胃瘻(またはポート)を作らざるを得ない状況というのはある、
ということ。

例えば、施設入所中で、経口で食事を摂らせようとすると必ず誤嚥し、退院しても数日で熱が出て戻ってきてしまう患者さん。

胃瘻は嫌、もう年なんだし、なるべく自然な形で診てもらいたい、と家族(ただし末梢点滴くらいはして欲しい)。
病院側としては、長期の入院となれば診療報酬が取れなくなるため、誤嚥を繰り返す患者さんには、二度と誤嚥をしない方法を講じて、早く退院してほしい。末梢点滴だけで数ヶ月とか入院されても困る、と主治医へプレッシャーがかかる。
(ちなみに、現在の医療制度では、退院しても時間をあまりあけず同じ病名で再度入院すれば、それは『前回の入院の続き』とみなされる。例えば肺炎で入院し1ヶ月で退院しても、3日後にまた肺炎で再入院し1ヶ月たてば、合…

初期研修医制度の問題点

●背景
twitterの方で、日本の医学教育の問題について色々と話題になっている。
2004年からいわゆる「新研修制度」が始まり、これまでの大学医局中心・専門研修中心の研修制度から、プライマリケアを重視した2年間の初期研修制度に変わった。
内科・外科に加え、産婦人科・精神科・小児科・救急・地域保健などが必修となった「スーパーローテート方式」で、各科を1~2ヶ月ごとにぐるぐるローテートするわけである。
私は、2005年大学卒なので、制度2年目に初期研修を開始したことになる。

その研修制度も、2010年には見直しがされ、内科・救急・地域保健以外は全て選択、しかも2年目は将来志望する専門研修に当てても良い、ということになった。
また、それに呼応して、かどうかはわからないが、医学部4年生を修了した前後で、試験に合格した学生に対し「仮免許」を発行して、現在のBed-Side-Learningを欧米のような「クリニカル・クラークシップ型」(学生がStudent doctorとして診療に参加できる)に変えていこう、という声も上がっている。

さて、日本の医学教育の流れは、以上のように数年間で様々に変わってきているわけだが「地方の医師不足を招いた元凶」とか「どのような医師を育てようとしているのかのグランドデザインがない」などの批判を浴びている。
しかし、本当に「グランドデザインはない」のだろうか?

●私の考えるグランドデザイン
そもそも、この「新研修制度」ができた背景には
「臓器別専門バカの医師ばかりで、"人"を診れる医師がいない」
「機内で急変患者がでても手を挙げられない医師」
などの批判を受けた、専門医偏重の教育があり、また、各臓器別に複数の科や病院を渡り歩かねばならない患者さんの苦労や、それに伴う医療費の無駄、などの問題があったと思う。
そこで出てきたのが「プライマリケア」。全ての医師に科横断的な基礎知識を持ってもらい、全人的な視点で診療できる医師を養う、というのが主たる目的であった(他にも色々と思惑はあったでしょうが)。

そこで、私の考えるグランドデザイン。
あくまで推測の域は出ないが、
この制度の目指すべき所は、最初から「欧米型」の医学教育システムにあるのではないか、
と思う。
つまり「クリニカル・クラークシップ型」の教育システムで、医学生をStudent…